시 청 자 고 충 처 리 신 청 서
신 청 인	성 명			휴대전화 번호
	주민등록번호			집 전화 번호
	주 소
E-mail			방송일시	년 월 일( 요일)
프로그램 명
피해 사실	6하 원칙에 따라 상세하게 기록(부족 할 경우 별지사용 가능)
처리 요구 사항
위와 같이 고충처리를 신청하니 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (인) JTBC 시청자고충처리인 귀하
증거서류 : 피해사실을 입증할 수 있는 근거서류 첨부
본 신청서에 기재된 신청인의 개인정보 및 제출한 증거 서류는 5년간 보관 후 폐기하는 것에 동의합니다. □